Antykoncepcja – podsumowanie wiedzy dla farmaceuty
Celem artykułu jest przegląd podstawowych metod antykoncepcji, ich efektywności, zalet i wad, odpowiedź na kluczowe pytania, które może zadać pacjent oraz omówienie niektórych prawd i mitów dotyczących antykoncepcji, krążących wśród pacjentów. Szacuje się, że w Europie nieplanowane ciąże mogą stanowić od 30 do 40% wszystkich ciąż, podczas gdy prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, używając jakiejkolwiek metody antykoncepcji szacuje się na 12% w ciągu 1 roku jej stosowania, co dobrze ilustruje jak ważną rolę pełni efektywna antykoncepcja. Mimo tych porażających statystyk ponad 40% młodych, aktywnych seksualnie ludzi w Polsce przyznaje się do seksu z nowym partnerem bez zabezpieczeń i w świecie - wydawać by się mogło wszechobecnej informacji - maleje odsetek tych, którzy czują się dobrze zorientowani wśród dostępnych metod antykoncepcji. Skutkuje to również niewłaściwym stosowaniem wybranej metody, a co za tym idzie jej częstą nieskutecznością – według statystyk blisko połowa nieplanowanych ciąż zdarza się kobietom, które antykoncepcję stosują. Dlatego też istotne jest, by farmaceuta był w tej kwestii kompetentny i mógł odpowiedzieć pacjentowi na nurtujące go pytania jeszcze przed ewentualną wizytą u lekarza, ale także po niej, jeśli pacjent nadal ma jakieś wątpliwości oraz by mógł odpowiedzialnie służyć poradą, jeśli chodzi o środki niewymagające recepty lekarskiej. Metody hormonalne Doustne środki antykoncepcyjne dwuskładnikowe (antykoncepcja kombinowana) Zwane często po prostu „pigułkami”, zawierają dwa rodzaje syntetycznych hormonów płciowych – progestagen (odpowiednik naturalnego progesteronu) i estrogen (odpowiednik naturalnego estradiolu). Estrogeny mogą występować w formie etynyloestradiolu lub mestranolu, natomiast progestagen możemy spotkać m.in. pod postacią lewonorgestrelu, dezogestrelu, gestodenu i drospirenonu. Hormony te przyjmuje się przez 21 dni, po których następuje 7-dniowa przerwa, podczas której dochodzi do krwawienia z odstawienia. Przerwa ta zaznaczona jest albo przez 7-dniowy okres, podczas którego pacjentka nie przyjmuje tabletek, albo też poprzez tabletki placebo. Głównym zadaniem, jakie estrogen i progestagen mają spełnić, jest zatrzymanie owulacji, a zahamowanie uwalniania komórek jajowych uniemożliwia zapłodnienie. Działanie to jest złożone. Estrogen hamuje wydzielanie folitropiny (FSH), odpowiedzialnej za rozwój pęcherzyków, natomiast progestagen zapobiega owulacji przez zahamowanie wydzielania hormonu luteinizującego (LH), utrudnia także implantację i zagęszcza śluz szyjkowy, co utrudnia plemnikom drogę do jamy macicy. Dzięki takiemu mechanizmowi działania tabletki dwuskładnikowe stanowią bardzo skuteczną formę antykoncepcji – 3 kobiety na 1 000 stosujących tę metodę, zachodzi w ciążę w ciągu roku. Jest to także forma odwracalna. Należy pamiętać, iż na skuteczność „pigułki” wpływ mają także inne przyjmowane leki, np. indukujące enzymy wątrobowe, systematyczność pacjentki (np. przyjmowanie tabletek codziennie o tej samej porze), na wchłanianie także nie pozostaną bez wpływu wymioty czy biegunka, jeśli wystąpią do 3 godzin od przyjęcia produktu. Metoda ta nie chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Poza wysoką skutecznością i stosunkowo szybkim powrotem płodności po przerwaniu stosowania, na popularność tabletek antykoncepcyjnych wpływ ma także szereg innych czynników. Podczas przyjmowania tej formy antykoncepcji, krwawienia miesięczne są lżejsze i bardziej regularne, łagodzi ona zarówno bóle menstruacyjne, jak i napięcie przedmiesiączkowe. Kolejną zaletą jest mniejsze ryzyko występowania raka jajnika czy endometrium. Niektóre pigułki mogą wywierać także pozytywny efekt na włosy i skórę. Do wad metody należy zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zakrzepicy tętnic czy zawału mięśnia sercowego, zwłaszcza u pacjentek powyżej 35 roku życia, palących papierosy lub otyłych. Działania niepożądane, takie jak krwawienie między okresami, bóle głowy czy tkliwość piersi mogą występować na początku przyjmowania tabletek i z czasem ustępują. Może dojść także do zwiększenia masy ciała, w wyniku zatrzymywania wody w organizmie. Jeśli chodzi o antykoncepcję hormonalną jako taką, kobiety ją stosujące mogą doświadczać pogorszenia ich życia seksualnego. Zgłaszano objawy takie jak mniejsze libido, rzadsze orgazmy, niewystarczające nawilżenie pochwy podczas stosunku i generalnie mniejsza przyjemność czerpaną z życia seksualnego. Możliwym wyjaśnieniem tych doniesień jest to, iż syntetyczne estrogeny mogą wpływać na poziom naturalnie występującego u kobiet testosteronu, który miałby odgrywać kluczową rolę w odczuwaniu pożądania, podniecenia czy też w nawilżeniu pochwy. Także progestagen w wysokich dawkach może zmniejszać pociąg seksualny – octan medroksyprogesteronu był wykorzystywany jako „chemiczna kastracja”, by zmniejszyć pożądanie skazanych męskich przestępców seksualnych, poprzez zredukowanie poziomu testosteronu do tego sprzed pokwitania. Doustne środki antykoncepcyjne jednoskładnikowe („minipigułka”) Środki te zawierają wyłącznie progestagen. Na naszym rynku dostępny jest tylko jeden ich rodzaj, zawierający dezogestrel – występuje on w szeregu preparatów - wszystkie wydawane są tylko na receptę. Mechanizm ich działania polega na zagęszczeniu śluzu szyjkowego, co utrudnia plemnikom dotarcie do jamy macicy, oraz wpływie na endometrium, dzięki któremu zagnieżdżenie zarodka staje się mniej prawdopodobne. U niektórych kobiet może także dochodzić do zahamowania owulacji. Skuteczność metody wynosi 99,7%. Minipigułki polecane są szczególnie kobietom, nie mogącym przyjmować tabletek dwuskładnikowych – karmiącym piersią (od 21 dnia po porodzie), otyłym czy palącym, po 35 roku życia. Przyjmuje się, że nie wpływają one w znaczący sposób na jakość i ilość pokarmu wytwarzanego przez matkę. Podczas stosowania tych środków nie robi się „przerwy”, po skończeniu jednego opakowania zaczyna się kolejne. Ważne jest, by tabletkę przyjmować codziennie o tej samej porze. Przesunięcie nawet o kilka godzin powoduje utratę ochrony. Szczególnie przez pierwsze kilka miesięcy stosowania tej metody kobiety mogą doświadczać nieregularnych okresów i krwawień między nimi, u niektórych kobiet w ogóle nie występuje krwawienie. Inne działania niepożądane to m. in. obniżenie libido, tkliwość piersi, zwiększenie masy ciała spowodowane zatrzymywaniem wody w organizmie, trądzik i bóle głowy. Pierścień (krążek) dopochwowy Krążek dopochwowy jest miękkim i elastycznym pierścieniem z tworzywa sztucznego, utrzymywanym w pochwie siłą mięśni, o około 5 cm średnicy, będącym odpowiednikiem tabletki dwuskładnikowej – jest systemem terapeutycznym, uwalniającym etonogestrel i etynyloestradiol, dostępnym na receptę. Przez taką drogę podania hormonów ominięty zostaje efekt pierwszego przejścia przez wątrobę i wchłaniania z przewodu pokarmowego, dzięki czemu stężenie hormonów jest bardziej stabilne i mniej podatne na wymioty, biegunki i tym podobne dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Skuteczność metody to 99,7%. Mechanizm działania antykoncepcyjnego jest taki, jak w przypadku antykoncepcji kombinowanej – dochodzi do zatrzymania owulacji, zagęszczenia śluzu szyjkowego i zmniejszenia prawdopodobieństwa implantacji. Tak jak w przypadku analogicznych tabletek – podczas stosowania tej metody miesiączki są regularne i na ogół lżejsze i mniej bolesne. Pierścień należy umieścić w pochwie tak, by pozostawał w kontakcie z jej błoną śluzową, po 3 tygodniach wyjmuje się go i robi 7-dniową przerwę, po której należy założyć nowy. Ważne jest umieszczanie i wyjmowanie pierścienia tego samego dnia tygodnia, najlepiej o tej samej godzinie za każdym razem. Pacjentka musi być także świadoma konieczności sprawdzania położenia pierścienia, gdyż może on przypadkowo wypaść z pochwy, np. jeśli został nieprawidłowo umieszczony, podczas stosunku, w przypadku zaparcia lub wypadania miednicy. Jeśli pierścień znajdował się poza pochwą przez co najmniej 3 godziny w pierwszym albo drugim tygodniu stosowania, dochodzi do utraty ochrony antykoncepcyjnej – należy włożyć pierścień, a przez kolejny tydzień stosować równolegle dodatkową metodę antykoncepcyjną, np. prezerwatywy. Poza działaniami niepożądanymi, typowymi dla antykoncepcji hormonalnej, krążek dopochwowy może także zwiększać ryzyko zapalenia pochwy, szyjki macicy i zakażeń dróg moczowych, może również powodować dyskomfort w pochwie i upławy. Powrót płodności następuje na ogół natychmiast po zaprzestaniu stosowania pierścienia, zdarza się, że pierwsze cykle są bezowulacyjne. Hormonalna wkładka wewnątrzmaciczna Hormonalna wkładka wewnątrzmaciczna (IUS, ang. intrauterine system) jest wygodnym, długo działającym środkiem antykoncepcyjnym, dostępnym na receptę i umieszczanym w jamie macicy przez lekarza ginekologa. Dostępna na naszym rynku wkładka to niewielkie urządzenie kształtu litery T, wykonane z tworzywa sztucznego, uwalniające powoli, w stałym tempie 20 µg dziennie przez 5 lat hormon progestagenny – lewonorgestrel. Hormon działa miejscowo, zagęszczając śluz szyjki macicy i ograniczając ruchliwość plemników i ich funkcje życiowe, co utrudnia im dotarcie do jamy macicy, a także hamując proliferację endometrium, co zmniejsza prawdopodobieństwo implantacji. Lewonorgestrel może także zapobiegać owulacji, jeśli zostanie wchłonięty do krążenia ogólnego, przez co menstruacje stają się łagodniejsze lub całkowicie się zatrzymują. Skuteczność tego systemu terapeutycznego w zapobieganiu ciąży wynosi ponad 99%, płodność powraca natychmiast po usunięciu urządzenia. Dodatkowym wskazaniem do stosowania hormonalnej wkładki są idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe. Ze względu na mniejszą ilość hormonów dostających się do krążenia ogólnego, w porównaniu ze środkami stosowanymi doustnie, działania niepożądane typowe dla metod z zastosowaniem progestagenu mogą mieć miejsce, są jednak znacznie mniej prawdopodobne. Ze względu na drogę podania hormonu nie mają także większego znaczenia interakcje z innymi przyjmowanymi lekami, występowanie wymiotów czy biegunek. Proces umieszczenia wkładki w jamie macicy jest jednak dla niektórych kobiet bolesny, istnieje poza tym pewne ryzyko jej wydalenia, perforacji macicy i infekcji. Pamiętać należy, iż wkładka nie chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Nie zaleca się stosowania IUS jako metody pierwszego wyboru u młodych kobiet, które dotychczas nie rodziły, może być jednak brana pod uwagę przez kobiety karmiące piersią, już 6-8 tygodni po porodzie. Plastry antykoncepcyjne Plastry są kolejną możliwością stosowania antykoncepcji hormonalnej z pominięciem efektu pierwszego przejścia przez wątrobę – hormony, te same co w przypadku doustnej tabletki dwuskładnikowej, podawane są przez skórę przez okres tygodnia. Stosuje się kolejno 3 plastry, zmieniając je tego samego dnia tygodnia, o tej samej porze, po czym następuje 7 dni przerwy. Naklejać je można na nieuszkodzoną skórę brzucha, ud, pośladków lub zewnętrznej strony ramion, bez zmian i brodawek, unikając okolic piersi i zmieniając miejsce przyklejania. Kremy, balsamy nawilżające i niektóre kosmetyki mogą powodować odklejanie plastra. Ich działanie opiera się na zatrzymaniu owulacji, zagęszczeniu śluzu szyjkowego i utrudnianiu zagnieżdżenia. Miesiączki stają się przy tym łagodniejsze, mniej bolesne i bardziej regularne. Przy prawidłowym stosowaniu tej metody mniej niż jedna kobieta na 300 zachodzi w ciążę, płodność wraca natychmiast po zaprzestaniu jej stosowania. Możliwe działania niepożądane są analogiczne, jak przy stosowaniu tabletki dwuskładnikowej – z mniejszym ryzykiem zaburzeń żołądkowych, a większym podrażnień skóry. Plastry mogą być także widoczne, gdyż mimo beżowego koloru są nieprzezroczyste. Są niewskazane dla kobiet o masie ciała przekraczającej 90 kilogramów, kobiet palących, po 35 roku życia oraz kobiet karmiących piersią, gdyż hormony mogą wpływać na produkcję pokarmu. Jeśli jednak kobieta nie decyduje się na karmienie, stosowanie plastrów można zacząć już po 21 dniach od porodu. Na polskim rynku na receptę dostępne są plastry zawierające etinylestradiol i norelgestromin. Zastrzyki antykoncepcyjne Progestagen podany w postaci iniekcji domięśniowych, w pośladek lub ramię, raz na trzy miesiące uchodzi za jedną z najbezpieczniejszych i bardzo skuteczną formę antykoncepcji. Mniej niż 4 kobiety na 1000 stosujących tę metodę zachodzi w ciążę w ciągu 2 lat. Mechanizm działania, tak jak pozostałych metod hormonalnych, opiera się na zapobieganiu owulacji, zagęszczeniu śluzu szyjki macicy i utrudnianiu implantacji. Dostępnym w Polsce środkiem podawanym w formie iniekcji jest octan medroksyprogesteronu (DMPA), dostępny w Polsce w postaci zawiesiny o stężeniu 150mg/ml. W większych stężeniach substancja jest stosowana w leczeniu paliatywnym niektórych nowotworów, np. raka sutka czy endometrium. Przyjmowanie zastrzyków można rozpocząć w 5-6 tygodniu po porodzie, nawet u kobiet karmiących. DMPA zwiększa ilość pokarmu produkowanego przez kobietę, a stężenie leku w mleku jest minimalne i nie powinno mieć wpływu na dziecko. Istotnymi zaletami metody są zmniejszone ryzyko raka endometrium, rzadsze występowanie zapalenia narządów miednicy mniejszej i brak ryzyka utraty ochrony przy wymiotach lub biegunce. Kobiety używające tej formy antykoncepcji powinny być jednak uprzedzone, iż ich miesiączki mogą być nieregularne, trwać dłużej lub zupełnie się zatrzymać. Do częstych działań niepożądanych zaliczyć należy także wzrost masy ciała, spadek libido i inne, typowe dla antykoncepcji hormonalnej objawy. Powrót do płodności może trwać blisko rok po zakończeniu iniekcji, dlatego nie poleca się tej metody kobietom, chcącym zajść w ciążę zaraz po odstawieniu zabezpieczeń. Implant Implant to nośnik dla powoli uwalniającego się hormonu progestagennego, umieszczany pod skórą w górnej części ramienia ręki niedominującej. Po wszczepieniu jest niewidoczny, da się go jednak wyczuć poprzez dotyk. Implant antykoncepcyjny w Polsce jest na razie trudno dostępny – zarówno pod względem ilości placówek oferujących aplikację implantu, jak i ceny. Implant, zawierający 68mg etonogestrelu, wszczepia się na okres 3 lat, jego skuteczność to 99,95%. Efekt antykoncepcyjny osiągany jest poprzez zahamowanie owulacji, zagęszczenie śluzu szyjkowego i zmiany w endometrium, uniemożliwiające ewentualną implantację. Powrót płodności po usunięciu implantu jest szybki – poziom etonogestrelu staje się nieoznaczalny u większości kobiet w ciągu tygodnia, w ciągu 6 natomiast dochodzi na ogół do owulacji. Skuteczność metody nie była badana u kobiet otyłych (>130% idealnej masy ciała). Jeśli chodzi o działania niepożądane - poza bólem w trakcie wszczepienia, wystąpić mogą także nieregularne menstruacje czy przedłużone krwawienie, które często jest przyczyną wyjęcia implantu. Metody barierowe Prezerwatywy dla kobiet i dla mężczyzn Stosowanie prezerwatyw to jedna z najstarszych, najpopularniejszych i najłatwiej dostępnych metod, opierająca się na zapobieganiu przedostania się plemników do pochwy kobiety. Mimo mniejszej - w porównaniu z nowoczesnymi metodami hormonalnymi - skuteczności w zapobieganiu ciąży, są jedynym jak dotąd sposobem ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym zakażeniem wirusem HIV, chlamydiozą, HPV, wirusem opryszczki i wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Z tego powodu są często stosowane równolegle z np. przyjmowaniem antykoncepcji hormonalnej, znajdują też zastosowanie wśród par, gdzie jeden z partnerów jest np. nosicielem wirusa HIV. Prezerwatywy dla kobiet, przypominające wywróconą prezerwatywę męską, wykonane na ogół z poliuretanu. Wkłada się je do wnętrza pochwy przed stosunkiem. Istnieje mniejsze prawdopodobieństwo ich pęknięcia niż prezerwatyw męskich, niemniej jednak ich użytkowanie jest bardziej kłopotliwe, a podczas stosunku wydają specyficzny dźwięk. Co ważne, nie należy stosować ich równocześnie z prezerwatywami dla mężczyzn, gdyż w wyniku wzajemnego pocierania może dojść do uszkodzenia ich powierzchni. Nie poleca się także stosowania dodatkowo spermicydu. Ich skuteczność wynosi około 95%. Na polskim rynku są trudniej dostępne niż prezerwatywy męskie. Prezerwatywa dla mężczyzn to cienka osłona, wykonana z lateksu, poliuretanu lub żywicy syntetycznej, którą należy nałożyć na penisa w stanie wzwodu przed stosunkiem. Ich skuteczność w zapobieganiu ciąży wynosi 98%. W przypadku prezerwatyw lateksowych należy jednak pamiętać, by unikać jednoczesnego stosowania żeli intymnych na bazie substancji oleistych, niektórych kremów do opalania, olejków czy oliwek, jako że te osłabiają ich elastyczność i mogą doprowadzić do pęknięcia lub zsunięcia się. Niezalecane jest także używanie dodatkowo spermicydu, lepiej zastosować prezerwatywy z gotowym dodatkiem środka plemnikobójczego. Rosnącym zainteresowaniem cieszą się prezerwatywy z poliuretanu. Są nieco trudniej dostępne niż te lateksowe i na ogół przewyższają je ceną, jednakże są przy tym bardziej odporne na uszkodzenia wskutek działania środków chemicznych, nie uczulają, nie posiadają zapachu i są cieńsze. Również trudniej dostępne niż lateksowe są prezerwatywy wykonane z żywicy syntetycznej. Niektórzy postrzegają prezerwatywy za niewygodne, ograniczające doznania czy też odbierające spontaniczność współżyciu. Na rynku obecnie dostępna jest cała paleta produktów do wyboru, zaczynając od różnorakich smaków i zapachów, poprzez wypustki, mające zwiększyć odczuwaną przyjemność, aż po prezerwatywy na tyle cienkie, że praktycznie niewyczuwalne podczas stosunku. Wkładka wewnątrzmaciczna (spirala) Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD, ang. intrauterine device) to niewielkie urządzenie, kształtu litery T, wykonane z tworzywa sztucznego i miedzi, które umieszcza się wewnątrz macicy. Wykazuje ono działanie antykoncepcyjne na ogół przez 5 lub więcej lat, w zależności od producenta. Jest środkiem stosunkowo łatwo dostępnym, nie wymaga recepty lekarskiej, niemniej jednak jej założenia dokonuje lekarz ginekolog. Jeśli chodzi o mechanizm jej działania - obecność ciała obcego z miedzią powoduje jałowy odczyn zapalny, zaburza implantację, jest toksyczna zarówno dla komórki jajowej, jak i plemników, zmniejsza ich ruchliwość i przeżywalność oraz zwiększa ich fagocytozę. Wkładka powoduje wzrost poziomu jonów miedzi, enzymów, prostaglandyn i makrofagów w płynach macicy i jajowodów, upośledzając w ten sposób funkcję plemników i zapobiegając zapłodnieniu. Skuteczność tej metody bliska jest sterylizacji i wynosi ponad 99%. Niewątpliwą zaletą stosowania tej metody jest brak konieczności pamiętania o niej na co dzień – w przeciwieństwie do chociażby doustnej antykoncepcji hormonalnej wymagającej przyjmowania tabletki codziennie o tej samej porze, czy antykoncepcji barierowej, która jest związana bezpośrednio z każdym stosunkiem. Powrót płodności następuje natychmiast po wyjęciu takiej wkładki. Kobiety stosujące tę metodę muszą się jednak liczyć z możliwością wystąpienia cięższych menstruacji – zarówno pod względem zwiększonego krwawienia, jak i dotkliwszych bóli miesiączkowych. Do innych działań niepożądanych należą ból lub skurcze towarzyszące samemu procesowi umieszczenia wkładki w macicy, ryzyko jej wydalenia, perforacji macicy i infekcje. Na rynku dostępnych jest kilka różnych wkładek, różniących się zarówno ceną, jak i czasem ich działania antykoncepcyjnego. Błony dopochwowe (diafragmy), kapturki naszyjkowe i sklepieniowe Są to środki barierowe, stosunkowo trudno dostępne w Polsce, których rozmiar dobiera lekarz, kobieta natomiast musi nauczyć się prawidłowo je umieszczać i ściągać. Błona dopochwowa ma kształt półkuli wykonanej z cienkiego lateksu, która poza pełnieniem roli bariery jest także nośnikiem dla środka plemnikobójczego. Umieszcza się ją w pochwie – jedna krawędź za szyjką macicy, druga za spojeniem łonowym – nie wcześniej niż 6h przed stosunkiem, powinna także pozostać na miejscu przez co najmniej 6h po stosunku (nie dłużej jednak niż dobę). Może służyć kobiecie nawet do dwóch lat i zapobiega niektórym zakażeniom przenoszonym drogą płciową, takim jak rzeżączka, rzęsistek i chlamydia, nie niesie także skutków ubocznych dla zdrowia, jest jednak praktycznie niedostępna na naszym rynku. Podczas jej stosowania należy również pamiętać o czynnikach mogących wpływać na konieczność zmiany jej rozmiaru, do których zalicza się zmianę masy ciała, przebyte porody czy intensywność współżycia. Jej skuteczność mieści się w przedziale 84-94%. Kapturki naszyjkowe i sklepieniowe pełnią tę samą funkcję co błona dopochwowa, są jednak wykonane z silikonu i umiejscawia się je na szyjce macicy. Różnią się między sobą kształtem (kształt naparstka/miseczki) i sposobem zakładania. Rozmiar kapturka dobiera lekarz. Tym, co także odróżnia je od błony dopochwowej jest dłuższy czas, który mogą pozostawać na szyjce macicy (48h, przy czym nie wcześniej niż 6h przed stosunkiem i nie mniej niż 8h po stosunku), brak konieczności stosowania środka plemnikobójczego i brak konieczności zmiany rozmiaru kapturka, w przypadku zmiany rozmiarów pochwy. Kapturki także mogą być używane wielokrotnie i zapobiegają niektórym zakażeniom przenoszonym drogą płciową. Ich skuteczność waha się między 80 a 96%. Inne metody antykoncepcyjne Naturalna metoda planowania rodziny Podstawą tej metody jest rozpoznanie okresu płodnego kobiety, na podstawie cyklu menstruacyjnego, pomiarów temperatury ciała i obserwacji gęstości śluzu szyjkowego. Wymaga się od stosujących ją wstrzemięźliwości seksualnej w tym czasie. Stosowana bezbłędnie może być skuteczna nawet w 97% i chociaż wymaga dużej samokontroli i zaangażowania, do jej zalet zaliczyć można brak działań niepożądanych i zwiększenie świadomości na temat funkcjonowania własnego organizmu. Stosując tę metodę, pacjenci powinni być świadomi, iż komórka jajowa może przeżyć dobę po owulacji, a plemniki wewnątrz ciała kobiety są w stanie przetrwać nawet tydzień. Za pomocne pacjenci mogą uznać testy owulacyjne dostępne w aptekach, opierające się o pomiary stężeń hormonu luteinizującego (LH) w moczu. Naprzeciw potrzebom osób chcących stosować metody „naturalne”, a jednocześnie obawiających się, iż jest to za trudne, wychodzi obecnie także szereg firm, produkujących „testery płodności”. Są to urządzenia mające pomóc w obserwacji i interpretacji objawów płodności, poprzez chociażby pewną automatyzację pomiarów temperatury lub pomiaru stężenia hormonu LH w moczu. Koszt takich urządzeń to na ogół kilkaset złotych. Metoda laktacyjnego braku miesiączki / niepłodność laktacyjna Niepłodność laktacyjna (LAM, ang. lactational amenorrhea method) to metoda antykoncepcji polegająca na świadomym wykorzystaniu karmienia piersią przez kobiety, nie podające dziecku innego pokarmu i picia, przed powrotem menstruacji, maksymalnie przez pierwsze 6 miesięcy od porodu. Kolejnym warunkiem działania metody jest karmienie przez kobietę co najmniej co 4 godziny w ciągu dnia i co 6 godzin w ciągu nocy. Wszystkie 4 warunki muszą być spełnione, by móc traktować metodę jako wiarygodną. Jeśli chodzi o jej skuteczność – ilość nieplanowanych ciąż w ciągu tych 6 miesięcy waha się od 0,45 do 7,5 na 100 kobiet w poszczególnych badaniach. Działanie LAM opiera się fizjologicznej obronie organizmu kobiety przed kolejną ciążą przez kilka miesięcy od porodu, jeśli karmi piersią, co związane jest z wydzielaniem dużych ilości prolaktyny przez przedni płat przysadki mózgowej podczas karmienia. Dzięki temu tylko u 20% spośród karmiących piersią kobiet występuje owulacja w ciągu pierwszych 6 miesięcy, a nawet jeśli do owulacji dochodzi, poziom wydzielanego progesteronu i długość fazy lutealnej często nie są wystarczające by podtrzymać ewentualną ciążę. Jeśli którykolwiek z powyższych 4 warunków nie jest spełniony, należy stosować inną formę antykoncepcji. Do skutecznych i bezpiecznych zarówno dla matki, jak i dziecka metod zaliczyć należy tradycyjną wkładkę wewnątrzmaciczną, metody hormonalne opierające się na działaniu hormonu progestagennego (tabletki jednoskładnikowe, hormonalne wkładki wewnątrzmaciczne itp.) oraz metody barierowe, zakładając ich właściwe stosowanie. Środki antykoncepcyjne dwuskładnikowe nie są wskazane przez pierwsze 4-6 tygodni od porodu i z pewnością nie są metodą pierwszego wyboru, jeśli chodzi o kobiety karmiące piersią, gdyż mogą wpływać na ilość i jakość produkowanego pokarmu. Stosunek przerywany Jedna z najstarszych, a jednocześnie najmniej skutecznych metod unikania zajścia w ciążę, opiera się na wycofaniu członka z pochwy tuż przed wytryskiem nasienia. Mimo iż w praktyce jej skuteczność to jedynie 73%, jest szeroko stosowana i blisko 1/3 młodych, aktywnych seksualnie osób w Polsce wierzy w jej działanie. Głównym powodem jej nieskuteczności – nawet przy założeniu perfekcyjnego stosowania - jest obecność żywych, ruchomych plemników także w preejakulacie, co stwarza ryzyko przedostania się ich do dróg rodnych kobiety jeszcze przed wytryskiem. Ponadto stosowanie tej metody może wiązać się z nerwowym podejściem do seksu, co z kolei może skutkować nerwicą, oziębłością seksualną, problemami z osiągnięciem orgazmu czy impotencją. Sterylizacja Sterylizacja jest bardzo skuteczną metodą unikania ciąży, wiąże się jednak z zabiegiem chirurgicznym i jest trwała. Aby ją zastosować, trzeba być więc bezwzględnie pewnym swojej decyzji. Dostępna jest dla obydwu płci. Kobieca sterylizacja zapobiega przemieszczaniu się komórek jajowych wzdłuż jajowodów, zabieg wymaga znieczulenia ogólnego, a sama procedura zawodzi w 1 na 200 przypadków. Wazektomia, czyli męska sterylizacja, zatrzymuje podróż plemników z jąder. Jest mniej inwazyjnym zabiegiem, który można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, jest także bardziej skuteczna niż sterylizacja kobiet, jako że kończy się niepowodzeniem w 1 na 2000 przypadków. Pacjent, który poddał się wazektomii, powinien kontynuować inną metodę antykoncepcji do czasu wykazania w testach, że w nasieniu nie są obecne plemniki. Antykoncepcja awaryjna Zwana również antykoncepcją doraźną, postkoitalną lub po prostu „tabletką po”, stanowi opcję po stosunku płciowym bez zabezpieczenia lub gdy z różnych powodów stosowana antykoncepcja zawiodła. Możliwości tej nie należy postrzegać jako regularnej metody na unikanie ciąży, stosować ją należy jedynie sporadycznie, w nagłych wypadkach. Substancją czynną może być lewonorgestrel, syntetyczna pochodna progesteronu, w postaci pojedynczej dawki 1,5mg. Można ją przyjmować do 72h od stosunku płciowego bez skutecznego zabezpieczenia, jednak jej skuteczność maleje z upływem czasu – przyjęta w ciągu pierwszych 24h ma charakteryzować się 95% skutecznością, podczas gdy po upływie 49-72h spada do 58%. W przypadku kobiet przyjmujących leki aktywujące enzymy, takie jak fenytoina, ryfampicyna czy tropikamid, ryzyko nieskuteczności jest większe. Działanie lewonorgestrelu tłumaczy się poprzez zapobieganie owulacji, jeśli jest podany w fazie folikularnej cyklu, zagęszczenie śluzu w szyjce macicy, utrudniając drogę plemnikom oraz utrudnienie zagnieżdżenia komórki jajowej w macicy. W przypadku preparatów z octanem uliprystalu, który jest selektywnym modulatorem receptora progesteronu. Pojedynczą dawkę 30mg należy przyjąć jak najszybciej w ciągu 120 godzin od stosunku płciowego bez zabezpieczenia. Jej skuteczność szacuje się na 98%, może być ona jednak osłabiona przez jednoczesne przyjmowanie leków indukujących enzymy lub podnoszących pH w żołądku. Działanie preparatu opiera się na zahamowaniu lub opóźnieniu owulacji. Preparat podany w fazie folikularnej spowalnia dalszy rozwój pęcherzyków, w pobliżu wyrzutu hormonu luteinizującego – hamuje pęknięcie pęcherzyka, natomiast w późniejszej części cyklu powoduje zmiany endometrium, mające na celu uniemożliwienie implantacji. Pacjentki karmiące piersią poinformować należy, iż niewskazane jest karmienie przez kilka dni (co najmniej 36 godzin) od przyjęcia preparatu. Do najczęstszych działań niepożądanych, z jakimi spotkać się mogą pacjentki, należą m.in. nudności, krwawienia niezwiązane z miesiączką, bóle głowy i podbrzusza i nieregularne miesiączki, jako że leki te mogą rozregulować gospodarkę hormonalną kobiety – z tego powodu ważne jest, by były stosowane jedynie sporadycznie, a nie jako stała forma antykoncepcji. Obydwa preparaty dostępne są w Polsce jedynie na receptę. Inną formą antykoncepcji awaryjnej jest wkładka wewnątrzmaciczna z miedzią (IUD) która w normalnych warunkach jest jedną z metod rutynowej antykoncepcji przed stosunkami. W sytuacji awaryjnej lekarz może ją założyć pacjentce nawet do 5 dni po pierwszym niezabezpieczonym stosunku seksualnym w danym cyklu lub do 5 dni od daty owulacji, szacowanej na podstawie najkrótszego cyklu – i wyjąć po kolejnej menstruacji, jeśli nie jest mile widziana jako długo działająca antykoncepcja, a jej efektywność jest bliska 100%. Używać jej można jedynie wtedy, gdy kobieta jest pewna, że nie zaszła w ciążę podczas wcześniejszego stosunku. Uważa się, że wkładka wywiera wpływ zarówno na zapłodnienie, jak i implantację, ze względu na toksyczne działanie miedzi. Jako antykoncepcja awaryjna nie praktykuje się użycia hormonalnej wkładki wewnątrzmacicznej (IUS). Pominięta tabletka / plaster W przypadku tabletek dwuskładnikowych, za pominiętą uznaje się na ogół tabletkę przyjętą ponad 24 godziny (dla wybranych preparatów może być to 12 godzin) od czasu, w jakim powinna być ona wzięta. Jeśli pominięta zostanie jedna, należy wziąć ją jak najszybciej, a następnie wrócić do normalnego schematu dawkowania. Przy pominiętych dwóch lub więcej, również należy przyjąć tabletkę jak najszybciej, gdy tylko jest to możliwe, jednak ze względu na ryzyko utraty ochrony antykoncepcyjnej należy pacjentce doradzić stosowanie dodatkowo innych zabezpieczeń (metod barierowych, abstynencji seksualnej) przez kolejne 7 dni. Jeśli w ciągu tych 7 dni kończy się opakowanie tabletek, należy rozpocząć kolejne natychmiast, bez robienia przerwy lub przyjmowania placebo. Dla tabletek jednoskładnikowych bezpiecznym „marginesem” dla opóźnienia są 3 godziny (dla wybranych preparatów – 12 godzin). Pominięta tabletka powinna zostać przyjęta tak szybko jak to możliwe, a kolejne o stałych porach, niemniej jednak przez kolejne 2 dni pacjentka może nie być chroniona i należy doradzać dodatkowo inne zabezpieczenia. Podobne środki ostrożności powinny zostać podjęte również np. w przypadku wymiotów. Jeśli chodzi o plastry antykoncepcyjne – nowy plaster przykleja się pierwszego, ósmego i piętnastego dnia cyklu, dwudziestego drugiego dnia plaster jest zdejmowany i następuje siedmiodniowa przerwa. Jeśli przerwa ta przedłuży się i plaster nie zostanie przyklejony pierwszego dnia cyklu, należy zrobić to jak najszybciej i używać dodatkowo innej metody antykoncepcji przez kolejne 7 dni. Leki przeciwpadaczkowe a antykoncepcja Pewne leki, zwłaszcza przeciwpadaczkowe, mogą być induktorami enzymów wątrobowych, głównie cytochromu P450, i powodować tym samym szybszy metabolizm niektórych preparatów antykoncepcyjnych. Może to mieć odzwierciedlenie w ich mniejszej skuteczności. Tymczasem, zwłaszcza przy przyjmowaniu leków tej grupy, niezwykle ważna jest świadoma decyzja o ewentualnej ciąży – znajdują się one bowiem w kategoriach C i D klasyfikacji FDA leków stosowanych w ciąży, czyli są teratogenne, a ciężarne przyjmujące te leki wymagają odpowiedniej opieki medycznej, dlatego też skuteczna antykoncepcja zyskuje na wartości. Aktywność cytochromu P450 indukują m.in. karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, tiagabina, topiramat czy prymidon, podczas gdy benzodiazepiny, walproinian, gabapentyna czy lamotrygina nie wykazują takiego działania. U pacjentek przyjmujących leki z tej drugiej grupy, skuteczność poszczególnych metod i zalecenia są najczęściej takie same, jak dla innych kobiet, chociaż np. lamotrygina może wchodzić w interakcje z tabletką dwuskładnikową i wymagać zmiany dawkowania obydwu środków. W przypadku leków będących induktorami enzymów wątrobowych należy rozważyć stosowanie innych niż hormonalne metod antykoncepcji, jeśli są one możliwe. Niezalecane są implanty podskórne, systemy transdermalne oraz tabletki zawierające wyłącznie progestagen, wymagane może być natomiast zwiększenie dawki estrogenu, jeśli wyborem są tabletki dwuskładnikowe. Istotne jest też zwiększenie dawki lewonorgestrelu przy konieczności zastosowania antykoncepcji awaryjnej – początkowa dawka powinna wynosić 3mg, czyli pacjentka musi przyjąć 2 tabletki zamiast jednej. Możliwe jest także stosowanie iniekcji z medroksyprogesteronem i wkładek wewnątrzmacicznych, najbardziej jednak odpowiednią formą antykoncepcji wydają się być metody barierowe. Sprawdź swoją wiedzę Czy istnieje w 100% skuteczna metoda antykoncepcji? Jakie są generalne różnice we wskazaniach do stosowania doustnej antykoncepcji jedno- i dwuskładnikowej? Co jest główną przyczyną nieskuteczności stosunku przerywanego jako metody antykoncepcji, przy założeniu perfekcyjnego jego stosowania? Przy użyciu której, z odwracalnych metod antykoncepcji, powrót do płodności trwa najdłużej? Które metody antykoncepcji pomagają ograniczyć ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową? Odpowiedzi: 1/ Nie, chyba że całkowita wstrzemięźliwość seksualna. Wiele metod natomiast cechuje skuteczność rzędu 99%. 2/ Tabletka jednoskładnikowa jest odpowiednia także dla kobiet karmiących piersią, otyłych i palących po 35 roku życia. 3/ Obecność żywych, ruchliwych plemników w preejakulacie. 4/ Zastrzyków antykoncepcyjnych. Powrót do płodności trwa na ogół około 9 miesięcy, może zająć nawet do roku. 5/ Metody barierowe – prezerwatywy damskie i męskie, diafragmy i kapturki. dr n. farm. Piotr Merks Piśmiennictwo Singh, S., Sedgh, G. and Hussain, R. (2010), Unintended Pregnancy: Worldwide Levels, Trends, and Outcomes. Studies in Family Planning, 41: 241–250. doi: 10.1111/j.1728-4465.2010.00250.x Willacy H. (2012) Emergency Contraception, [online], [dostęp 23 stycznia 2018]. Dostępny w Internecie: patient.co.uk/doctor/emergency-contraception (2012), Breastfeeding and Birth Control. Journal of Midwifery & Women’s Health, 57: 209–210. doi: 10.1111/j.1542-2011.2012.00158.x Grimes DA, Lopez LM, Raymond EG, Halpern V, Nanda K, Schulz KF. Spermicide used alone for contraception. Czochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD005218. DOI: 10.1002/14651858.CD005218.pub4. Bouchard T, Fehring RJ, Schneider M., Efficacy of a new postpartum transition protocol for avoiding pregnancy, J Am Board Fam Med. 2013 Jan-Feb;26(1):35-44. doi: 10.3122/jabfm.2013.01.120126. Prescott GM, Matthews CM., Long-acting reversible contraception: a review in special populations., Pharmacotherapy. 2014 Jan;34(1):46-59. doi: 10.1002/phar.1358 Smith, N. K., Jozkowski, K. N. and Sanders, S. A. (2013), Hormonal Contraception and Female Pain, Orgasm and Sexual Pleasure. Journal of Sexual Medicine. doi: 10.1111/jsm.12409 (2012), It’s your future. A look at young people around the world and their attitudes towards sex and contraception. Media report 2012, [online], [dostęp 20 stycznia 2018]. Dostępny w Internecie: http://www.your-life.com/html/pdf/press/wcd-survey-2012-media-report-2012.pdf Contraceptives methods, [online], [dostęp 25 stycznia 2018]. Dostępny w Internecie: http://www.your-life.com/en/home/your-contraception Antykoncepcja bez tajemnic. Dostępny w Internecie: http://antykoncepcjabeztajemnic.pl/[online], [dostęp 24 stycznia 2018].
