Apteka szpitalna jako miejsce sprawowania opieki farmaceutycznej
W czasach współczesnych o opiece farmaceutycznej w szpitalu możemy mówić jedynie w przypadku tych placówek, które posiadają własne apteki szpitalne. Rola farmaceuty szpitalnego, niegdyś nie do przecenienia, jest w chwili obecnej niestety marginalna. Redukcja ilości leków własnoręcznie wyrabianych i szybki rozwój leków produkowanych masowo były zasadniczymi przyczynami likwidacji lub marginalizacji znaczenia apteki szpitalnej. Na rycinie 6 i 7 przedstawiono wygląd apteki szpitalnej dawniej i obecnie. Celem tego artykułu jest opisanie pracy farmaceutów szpitalnych i klinicznych w innych krajach, w których opieka farmaceutyczna w szpitalach jest jednym z elementów opieki nad pacjentem. W szpitalach i klinikach, w których takie apteki funkcjonują, powinna mieć miejsce sprawna współpraca lekarz – farmaceuta, w zakresie stosowanej u pacjentów farmakoterapii [1]. Farmaceuci kliniczni, pracujący w szpitalu stanowią integralna część zespołów odpowiedzialnych za racjonalizację terapii (w tym także lekowej), monitorowanie możliwych działań niepożądanych leczenia (w tym problemów lekowych) oraz opracowywaniem scenariuszy szpitalnych. W optymalnych warunkach, farmaceuta kliniczny jest pełnoprawnym członkiem zespołu medycznego, co umożliwia mu wypełnianie zasad opieki farmaceutycznej w szpitalu. ZADANIA FARMACUTY SZPITALNEGO Do jego zadań należy wówczas zarządzanie magazynem leków, dyspensowaniem ich na oddziały oraz przygotowywaniem tych farmaceutyków które tego wymagają (np. mieszanin do żywienia pozajelitowego, antybiotyków) jak również udzielaniem kompleksowych informacji o lekach. W krajach, w których opieka farmaceutyczna funkcjonuje powszechnie w aptekach otwartych i szpitalnych, farmaceuta pełni w klinice wysoce istotna rolę (Bond CA., 2002; Bond CA., 2006; Bond CA., 2007; van Grootheest AC., 2005) [2,3,4]. Do jego zadań należy prowadzenie kursów i szkoleń z zakresu przepisywania leków i utrzymywania odpowiedniej higieny na oddziałach, odpowiednio dla lekarzy, jak i pielęgniarek [5]. Co więcej, farmaceuta kliniczny osobiście pojawia się na oddziałach, monitorując zdrowie pacjenta w aspekcie wdrożonej farmakoterapii [6]. Opieka farmaceutyczna wyraża się w tym przypadku również w wykazaniu troski i zainteresowania zdrowiem i samopoczuciem pacjenta, wpływem zastosowanej terapii lekowej na jakość życia i poprawę stanu zdrowia [7]. OBCHODY (WARD ROUNDS) Obowiązkiem farmaceutów klinicznych jest współuczestnictwo w codziennym obchodzie na oddziale, gdzie osobiście przeprowadzają monitoring stosowanych u pacjenta leków, w razie konieczności modyfikując aktualne wskazania. Podobnie jak w przypadku opieki farmaceutycznej w aptece otwartej, również farmaceuta kliniczny stoi przed koniecznością szczegółowego zebrania informacji o pacjencie i od pacjenta. Głównym celem jest w tym przypadku identyfikacja potencjalnych i rzeczywistych problemów lekowych oraz dobór takiej terapii, która przy maksymalnej efektywności leczniczej, będzie możliwie najbezpieczniejsza (van Grootheest AC., 2005; Sleinitz A., 2011) [8,9]. W krajach o wysokim standardzie opieki farmaceutycznej, każde działanie niepożądane leczenia czy tez pogorszenie stanu pacjenta jest przyczyną natychmiastowej konsultacji lekarza z farmaceutą. Jak wynika z opisu, koniecznym jest tu więc pełne współdziałanie i partnerskie relacje pomiędzy społecznością lekarzy i farmaceutów szpitalnych. Dzięki temu śmiertelność i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest maksymalnie zredukowane. Farmaceuta dostarcza bowiem pełnej i profesjonalnej wiedzy o charakterystyce i możliwych interakcjach stosowanych substancji leczniczych, podczas gdy lekarz odnosi to do medycznej charakterystyki pacjenta. Co więcej, normą jest fakt, iż farmaceuta kontroluje lekarzy na wypadek pomyłki w terapii lekowej. Przykładowo, w szpitalach australijskich, ostateczna decyzja co do dawki wybranego dla pacjenta leku, należy nie do lekarza, a właśnie farmaceuty. W karcie pacjenta znajdują się rubryki, w których lekarz wpisuje stosowany przez pacjenta lek, natomiast farmaceuta uzupełnia notatkę o sposób dawkowania, możliwe interakcje z pozostałymi farmaceutykami itp. Aby wyeliminować ewentualne błędy wynikające z udziału czynnika ludzkiego, tak wypełniony dokument poddawany jest kontroli kolejnego farmaceuty w aptece klinicznej. Skonstruowanie usług farmaceutycznych, które narzuciły by konieczność współpracy obu profesji wydaje się być koniecznością, aby taka opcja współpracy była możliwa [10].Gdy farmaceuta odkryje błąd na wystawionej przez lekarza recepcie, może wprowadzić konieczne poprawki, tym niemniej lekarz wystawiający musi zostać poinformowany o tym fakcie. Niedokonanie poprawek lub nie poinformowanie o nich lekarza podlega w Australii karze [11]. Rola i prestiż farmaceuty klinicznego w krajach z praktycznie wdrożoną opieką farmaceutyczną w szpitalu są więc szczególnie znaczące. Niestety w Polsce zawód farmaceuty szpitalnego ma nadal zbyt niską rangę i jest praktycznie niedoceniany. Mimo, iż na Krajowym Zjeździe farmaceutów Naczelna Rada Aptekarska zobowiązała się do podjęcia wszelkich aktywności mających na celu podniesienie roli apteki szpitalnej i prestiżu farmaceuty klinicznego, nadal nie uzyskano zadowalających efektów. W Polsce obserwuje się raczej tendencję odwrotną – coraz liczniej likwidowane są kolejne punkty aptek szpitalnych, z uwagi na konieczność cięć finansowych w służbie zdrowia. Fakt ten sprawia, iż w polskich szpitalach opieka farmaceutyczna praktycznie nie ma racji bytu. Jeśli w danym szpitalu czy klinice znajduje się już punkt apteczny, zbyt mała jest ilość personelu, aby opieka ta mogła być sprawowana w sposób właściwy. Niewystarczająca obstawa personalna, brak odpowiedniego przygotowania i kwalifikacji zawodowych pracujących tam osób, niewłaściwa kontrola nad przepływem leków czy preparatów do żywienia w szpitalu (niekiedy obserwuje się całkowity jej brak) składają się na rzeczywisty brak opieki farmaceutycznej w polskich szpitalach. Niekiedy na szpital, w którym jest możliwość hospitalizacji kilkuset pacjentów, zatrudnionych jest 1 lub 2 farmaceutów.Niestety, opisywane błędy i niedociągnięcia najsilniej obciążają pacjentów danego szpitala, generując wzrost ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, problemów lekowych i innych, a w konsekwencji obniżają bezpieczeństwo leczenia. Bezpieczne i efektywne udzielanie świadczeń zdrowotnych w szpitalu jest niemożliwe, jeśli w procesie tym nie obserwuje się wydajnej współpracy farmaceuty. Co więcej, doświadczenia krajów, w których apteka szpitalna sprawnie działa, wskazują, iż wdrożenie tego rozwiązania skutkuje nie tylko zwiększeniem bezpieczeństwa pacjentów, lecz również ograniczeniem nakładów finansowych na szpitalną farmakoterapię. Przykładowo, wdrożenie odpowiednich systemów komputerowych, pozostających pod kontrola farmaceuty, umożliwia wysoce dokładne dawkowanie farmaceutyków, a w konsekwencji przyczynia się do wzrostu oszczędności szpitala (Zellmer WA., 2012) [12]. Polska apteka szpitalna sprowadza się niestety do roli punktu rozdzielającego leki na poszczególne oddziały. Opieka farmaceutyczna w jakimkolwiek wymiarze praktycznie tu nie funkcjonuje. Farmaceuci pracują niekiedy w pomieszczeniach nieprzystosowanych nawet do realizacji podstawowych usług farmaceutycznych. PODSUMOWANIE Konkludując, niezbędne jest wprowadzenie w życie regulacji umożliwiających farmaceutom szpitalnym realne zarządzanie polityką lekową szpitala, co zapewni rozsądne, bezpieczne, efektywne i korzystne kosztowo stosowanie leków [13]. Personel apteki szpitalnej musi być wystarczająco liczny, aby pełnić wszystkie niezbędne funkcje, takie jak: przygotowywanie i rozdzielanie leków, konsultacja pacjentów, udzielanie informacji dotyczących farmakoterapii oraz uczestniczenie w obchodach lekarskich. Według mgr Pawłowskiej, koordynatora Departamentu Farmacji Szpitalnej, rzeczywista realizacja wymogów opieki farmaceutycznej w szpitalu, wymaga, aby stworzono farmaceucie warunki do (Pawłowska J., 2011) [14]: • Optymalizacji efektów terapeutycznych, dzięki bezpiecznemu, efektywnemu i korzystnemu kosztowo stosowaniu leków w warunkach szpitalnych• Nadzorowania polityki lekowej szpitala i procedur zarządzania lekami• Bycia odpowiedzialnym za przechowywanie, przygotowywanie, wydawanie i dystrybucję leków • Bycia źródłem informacji o wszelkich sprawach dotyczących farmakoterapii• Udzielania interwencji klinicznych, które muszą być odnotowane w historii choroby• Przeglądania i zatwierdzać prawidłowość wszystkich wystawionych w szpitalu recept, przed ich podaniem• Posiadania nieograniczonego prawa wglądu w historie choroby pacjentów• Prowadzenia szkolenia pielęgniarek, lekarzy i pozostałego personelu medycznego w szpitalu w odniesieniu do terapii lekowej• Prowadzenia systemów raportowania działań niepożądanych leków, w celu zapewnienia maksymalnie bezpiecznej terapii lekowej• Prowadzenia systemów raportowania błędów w farmakoterapii• Bycia niezbędnym, integralnym uczestnikiem obchodów lekarskich, brać aktywny udział w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, kierując się efektywnością terapii i bezpieczeństwem pacjenta PIŚMIENNICTWO1. Wang HY, Chan AL, Chen MT, Liao CH, Tian YF.: Effects of pharmaceutical care intervention by clinical pharmacists in renal transplant clinics. Transplant Proc. 2008 Sep;40(7):2319-23.2. Bond C, Blenkinsopp A, Rayno DK.: Prescribing and partnership with patients. Br J Clin Pharmacol. 2012 May 24.3. Bond CA, Raehl CL, Franke T.: Clinical pharmacy services, hospital pharmacy staffing, and medication errors in United States hospitals. Pharmacotherapy. 2002 Feb;22(2):134-47.4. Bond CA, Raehl CL.: Clinical pharmacy services, pharmacy staffing, and adverse drug reactions in United States hospitals. Pharmacotherapy. 2006 Jun;26(6):735-47.5. Merks P.: „Opieka farmaceutyczna na świecie - Finlandia, Australia”, Farmacja Szpitalna i Kliniczna, pod red. Edmunda Sieradzkiego, Warszawa 20076. Cohen MR.: Pharmacists' role in ensuring safe and effective hospital use of insulin. Am J Health Syst Pharm. 2010 Aug;67(16 Suppl 8):S17-21.7. Bootman JL.: Drug related morbidity and mortality impact of pharmaceutical care. International Conferences on Improving Use of Medicines (ICIUM 2011, ICIUM 2004 and ICIUM 1997).8. van Grootheest AC, de Jong-van den Berg LT.: The role of hospital and community pharmacists in pharmacovigilance. Res Social Adm Pharm. 2005 Mar;1(1):126-33.9. Sleinitz A, Heyde C, Kloft C.: Medication safety in hospitals. Med Monatsschr Pharm. 2012 Apr;35(4):140-51.10. Merks P.: „Recepty z datą przyszłą”, Biuletyn Okręgowej Izby Aptekarskiej, nr 1, styczeń 201111. Merks P.: Farmaceuta w Australii. Pobrano dn. 03.07.2012 http://przeglad.australink.pl/artykuly/farmaceuta.php12. Zellmer WA.: The future of health-system pharmacy: opportunities and challenges in practice model change. Ann Pharmacother. 2012 Apr;46(4):S41-5.13. Merks P.: „Ekonomiczna farmacja kliniczna wg Finów”, Poradnik Aptekarski, nr 7, listopad 200614. Pawłowska J.: Farmacja szpitalna w systemie ochrony zdrowia w Polsce na tle Europy i świata. 2011; 10 (62/40) Aptekarz Polski online
